Genom att surfa vidare samtycker du till att Frälsningsarmén lagrar kakor på din dator. Läs mer om cookies här

Jag accepterar cookies

Förfrågan om intagning

Fyll i formuläret här. Viktigt att tänka på: Klienten skall vara avgiftad. Om klienten har medicinering krävs medicin för tre (3) dagar, medicinlista och aktuella recept. Mejladress: kuron@fralsningsarmen.se eller faxnr: 08-560 514 05. Ett utlåtande från behandlande läkare krävs. (Använd gärna formuläret på vår hemsida "utlåtande".)

Foto: pixabay.com

Övrigt

  • Klienten skall ha fickpengar för vistelsen. Dessa kan sättas in på vårt konto och administreras enligt överenskommelse. (Använd PG 4378659-9 och märk med namn eller personnummer.)
  • Vi hämtar från avgiftningsklinikerna i Stockholm måndagar och onsdagar efter överenskommelse.
  • Vi hämtar vid flyg eller tåg efter särskild överenskommelse. För södra Sverige kan hämtning, under sommartid, ske även vid Sandvikens ångbåtsbrygga i Enhörna/Södertälje.

Fyll i formuläret

Klients personuppgifter

Placerande handläggare:

Faktureringsuppgifter

Kontaktuppgifter till behandlande läkare (hoppa över om behandlande läkare saknas):